Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama :
TITIK SUSILOWATI, S.Pd
Pangkat / Gol.
Ruang :
Pembina, IV/a
Jabatan :
Kepala Sekolah
Nama
dan alamat sekolah :
SD Negeri Plumpungrejo 02 Kec. Wonoasri Madiun
Menyatakan bahwa
Nama :
SUKISMAN, S.Pd
Pangkat / Gol.
Ruang :
Pembina, IV/a
Jabatan :
Guru Pembina
Nama dan alamat
sekolah : SD Negeri
Plumpungrejo 02 Kec. Wonoasri Madiun
Jenis guru :
Guru Kelas
Tugas :
Mengajar Kelas VI
Telah
melakukan kegiatan proses belajar mengajar / bimbingan *) mulai Tahun Pelajaran
2011/2012 sampai dengan
tahun 2013/2014
No
|
Kegiatan
|
Sem
I
11/12
|
Sem
II
11/12
|
Sem
I
12/13
|
Sem
II
12/13
|
Sem
I
13/14
|
KET
|
|||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
|
Melaks.penyus.program
Pengaj/praktik
Melaks.penyaj.program
Pengaj/praktik
Melaks.ev.belaj/praktik
Melaks.analisis
hasil
Evaluasi
belajar/praktik
Melaks.dl.penyus
dan pelaks.prog.perbaikan/
pengayaan
Melaks.Program
BP
Memb.Siswa
dl.
Kegiatan
ekstrakurikuler
|
Demikian
pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan
:
*). Coret yang tidak perlu.
|
Madiun,
20 – 12 – 2013
Kepala
SDN Plumpungrejo 02
Kec.
Wonoasri Madiun
TITIK SUSILOWATy,S.Pd
NIP.19591230 197708
2 004
|
